Home
About ProCare
Transportation Services
Language Services
Contact Us
Careers
Providers
» Order Online NOW
Quality Service From The Professionals Who Care
PROCARE
TRANSPORTATION
INVOICE FORM
* (REQUIRED field)
Provider Name
Provider Address
Provider Phone
*
Provider Email
DOS
ProCare's
PO#
Patient's
Name
Service
Type
Total
Mileage
Per Mile
Rate
Wait Time
Hours
Wait Time
Rate
Other
Other
Rates
Total
Amount
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
*
Select
AMB
WC
NES
ALS
BLS
Other
TOTAL DUE
ADDITIONAL COMMENTS
CONTACT INFORMATION
Email
billing@theprocare.com
with any questions and/or concerns
or you can contact us TOLL FREE at
866-941-7878 - option 6
